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2020年新编病历书写规范A(三基考核试题)名师精品资料.

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病历书写规范部分 2011 年 9 月三基考试题 一、填空题:(每空 1 分,共 50 分) 1、 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人 签名,并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修 改不超过两处,否则由原来记录者及时重抄(上级医师审阅修改者除外)。 2、 护理级别应当以患者病情和生活自理能力,并根据患者的病情变化进行动态调整。分级 护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 3、 实*医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在下级医务人员签名 前签名,注明修改日期。 4、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。 5、 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴,用红色墨水笔标记。 6、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动中,如果为抢救患者时,在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,方能进行 下一步诊疗工作。 7、 初诊门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就 诊时间应当具体到分钟。 8、 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成;24 小时内入出院记 录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时 内完成。 9、 入院记录中的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按 检查时间顺序记录检查结果,如是在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检 查号。 10、 患者入院不足 24 小时死亡的,可以书写 24 小时内入院死亡记录。 11、 首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 12、 抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。有关医务人员应当在抢救 结束后 6 小时内据实补记, 13、 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 14、 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死 亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过 (重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到 分钟。 15、 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签 名等。 16、 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内 容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医 师签名等。 17、 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情,并由患方签名的医疗文书。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 18、 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士 应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 19、 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等)。 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构 打印病历应当统一选用 A4 纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合 病历保存期限和复印的要求。 20、 第三版工《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》自 2010 年 6 月 1 日起施行。 21、 留观病历由急诊科整理后归病案室保管,保存期为 15 年。 22、 医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费,复印或者复制的病历 资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。 23、 各类处方后记中“大额处方患者意见”指根据《自治区卫生厅关于加强医疗机构门 诊处方管理的通知》(桂卫医〔2006〕172 号)要求,三级医院门诊处方费用超过 150 元、二级以下(含二级)医院门诊处方费用超过 100 元时,应执行患者(家属)知情同 意制度,并由患者(家属)签名确认。 24、 处方颜色 1、普通处方的印刷用纸为白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色,右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡绿色,右上角标注 “儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色,右上角标注“麻、精一”。 25、第二类精神药品处方印刷用纸为白色,右上角标注“精二”。我院“麻、精一”药 品有盐酸哌替啶、吗啡等。“精二”药品有地西泮、盐酸曲马多等。 26、首次病程记录内容包括:一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划。 27、对主治医师查房记录的要求: (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线 医师代执行)。72 小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后,24 小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后,48 小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有 1-2 次查房记录。 28、新入院患者三日内必须有 1 次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至 少查房 1 次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求,落实不同级别三级医师查房制度并 有相应记录(以医疗机构实



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